Cuando recibes atención de emergencia o eres tratado por un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, estás protegido contra la facturación del saldo. En estos casos, no se te debería cobrar más que los copagos, coseguro o deducible de tu plan.
¿Qué es la “facturación del saldo” (a veces llamada “facturación sorpresa”)?
Cuando consultas a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que debas ciertos costos de bolsillo, como un copago, un coseguro o un deducible. Podrías incurrir en costos adicionales o tener que pagar la factura completa si consultas a un proveedor o visitas un centro de atención médica que no está en la red de tu plan de salud.
“Fuera de la red” significa proveedores y establecimientos que no firmaron un contrato con tu plan de salud para prestar servicios. Los proveedores fuera de la red podrían facturarte la diferencia entre lo que paga tu plan y el importe total de un servicio. Esto se llama “facturación del saldo”. Este importe podría superar los costos dentro de la red por el mismo servicio y quizás no cuente para el deducible o el límite anual de gastos de bolsillo de tu plan.
La “facturación sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puedes controlar quién está involucrado en tu atención, como cuando tienes una emergencia o programas una visita en un centro dentro de la red, pero recibes un tratamiento inesperado por parte de un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa pueden costar miles de dólares según el procedimiento o servicio.
Estás protegido contra la facturación del saldo para lo siguiente:
Servicios de emergencia
Si tienes una afección médica de emergencia y recibes servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que pueden facturarte es el importe del costo compartido dentro de la red de tu plan (como copagos, coseguro y deducibles). No pueden facturarte el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puedes recibir una vez que estés estable, a menos que des tu consentimiento por escrito y renuncies a tus protecciones para que no se te facture el saldo por estos servicios para después de la estabilización.
La Ley de Protección del Consumidor Fuera de la Red, Transparencia, Control de Costos y Responsabilidad de New Jersey (P.L.2018, c.32) (la “Ley”), se promulgó el 1 de junio de 2018 y entró en vigor el 30 de agosto de 2018. La ley estatal mejoró las protecciones para los consumidores que reciben servicios de atención médica de proveedores fuera de la red en las circunstancias que se describen a continuación. Estas mejoras incluyen las siguientes:
- transparencia y diversos requisitos de divulgación por parte de proveedores y transportistas;
- la creación de un sistema de arbitraje para disputas de pagos fuera de la red; y
- protecciones para los consumidores para ciertas facturas fuera de la red.
Según la Ley, si un proveedor está dentro de la red, ese proveedor no debe cobrarte más que tus gastos de bolsillo dentro de la red, y, si lo hace, debes notificar a tu plan de seguro y al Departamento de Banca y Seguros/Departamento de Salud. Si tu plan de seguro es autofinanciado, es posible que no seas elegible para las protecciones fuera de la red según la Ley, en cuyo caso se seguirán aplicando las protecciones federales.
Ciertos servicios en un hospital o centro de cirugía ambulatoria dentro de la red
Cuando recibes servicios de un hospital o centro de cirugía ambulatoria dentro de la red, ciertos proveedores podrían estar fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarte es el importe del costo compartido dentro de la red de tu plan. Esto aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarte el saldo ni pedirte que renuncies a tus protecciones para que no se te facture el saldo.
Si recibes otros tipos de servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarte el saldo, a menos que des tu consentimiento por escrito y renuncies a tus protecciones.
Nunca estarás obligado a renunciar a tus protecciones contra la facturación del saldo. Tampoco es necesario que recibas atención fuera de la red. Puedes elegir un proveedor o centro de la red de tu plan.
Cuando no se permite la facturación del saldo, aún cuentas con estas protecciones:
- Solo eres responsable de pagar tu parte del costo (como los copagos, el coseguro y el deducible que pagarías si el proveedor o el centro estuviera dentro de la red). Tu plan de salud pagará cualquier costo adicional a los proveedores y establecimientos fuera de la red directamente.
- En general, tu plan de salud debe hacer lo siguiente:
- Cubrir los servicios de emergencia sin que debas obtener una aprobación previa para los servicios (también conocida como “autorización previa”).
- Cubrir los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
- Basar lo que le debes al proveedor o centro (costo compartido) en lo que le pagarías a un proveedor o centro dentro de la red, y muestra ese importe en tu explicación de beneficios.
- Contar cualquier importe que pagues por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para tu deducible dentro de la red y límite de gastos de bolsillo.
Si crees que te facturaron incorrectamente, puedes comunicarte con Servicios Financieros para Pacientes de Atlantic Health System al 1-855-632-6667, o comunicarte con el Departamento de Banca y Seguros de New Jersey a través de su formulario en línea o al 609-292-7272, o con la línea de atención al consumidor al 1-800-446-7467.
Visita Ley Contra Facturas Médicas Inesperadas en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para obtener más información sobre tus derechos según la ley federal, o llama al 1-800-985-3059.
Visita el sitio web del Departamento de Banca y Seguros de New Jersey para obtener más información sobre tus derechos según las leyes estatales.
